我国医疗资源与居民医疗需求呈“倒三角”配置，制约了医疗资源的有效利用，影响了居民医疗质量。基层医疗机构闲置率高与医疗需求缺口扩大的矛盾日益突出。
居民对健康的需求不断升级，老龄化阶段来临，导致全国医疗资源短缺。然而，国家在逐年加大医疗资源的投入，居民医疗质量和满意度的提升却不尽如人意。其中一个很重要的原因就是卫生机构布局与居民就医方向不匹配。
一、人口老龄化/慢病管理人群基数不断增加，医疗需求缺口不断放大
1、人口老龄化形势严峻
中国居民的一般医疗需求，特别是一些慢性病和老年病，还在不断上升。
国家统计局数据显示，2018年，全国60岁及以上人口2.5亿，占总人口的17.39%，其中65岁及以上人口1.67亿，占总人口的11.9%。60岁以上人口和65岁以上人口比上年增加0.6个百分点，老龄化程度继续加重。
预计到2025年，60岁以上人口将达到3亿，成为超高龄国家。
图1:人口老龄化形势严峻。
2、慢性病患者基数庞大，病程长，医疗需求不断增加
常见的慢性病包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸道疾病。
目前，我国慢性病患者超过3亿，疾病负担已占总疾病负担的70%。医疗费用的增长速度已经大大超出了我国居民的承受能力。
同时，以糖尿病为代表的慢性病呈现出年轻化发展趋势，严重影响居民的生活质量和身体健康。慢性病管理刻不容缓。
在今年的两会记者会上，李克强总理表示，今年要将高血压、糖尿病等慢性病药品费用的50%纳入报销范围。
最近发布的《2019年国家医保药品目类调整工作方案（征求意见稿）》也是为了优先纳入慢性病用药。
图2:中国卫生总费用和人均卫生费用逐年增加。
二、基层医疗机构资源闲置率高
1、 医疗卫生机构中，基层医疗机构数量庞大
2018年末，全国医疗卫生机构总数达到99.74万个，比上年增加1.08万个。其中，医院3.3万所，基层医疗卫生机构94.36万所，专业公共卫生机构1.8万所。与上年相比，医院增加1953所，基层医疗卫生机构增加1.06万所，专业公共卫生机构减少1862所。
图3:基层医疗机构数量庞大
2、 全国医疗机构床位占比最大的仍然是医院，其中又属公立医院占比最高
2018年末，全国医疗卫生机构床位840.4万张，其中医院床位652.0万张(占比77.6%)，基层医疗卫生机构床位158.4万张(占比18.8%)。
医院中，公立医院占73.7%，私立医院占26.3%。比上年增加床位46.4万张，其中医院床位39.9万张，基层医疗卫生机构床位5.5万张。每千人口医疗卫生机构床位数从2017年的5.72张增加到2018年的6.03张。
图4:医院仍占医疗机构床位比例最大，其中公立医院占比最高。
三、分级诊疗是解决医疗资源与居民健康需求不匹配的有效手段
1、分级诊疗内涵是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动
分级诊疗是指根据疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级。各级医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专科的医疗流程。
分级诊疗制度的内涵是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。总的原则是以人为本、群众自愿、城乡统筹、机制创新。构建两步分级诊疗体系的目标，计划在“十三五”期间基本实现。
上海是中国最早进行家庭医生制度改革的地区。医疗服务体系通过“531”得到改善
随着老龄化、城镇化等社会经济转型进程，居民基本健康需求快速增长，呈现多样化特征，给基本医疗卫生服务体系的建立和完善带来挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足、配置不合理，不能有效满足预防、治疗、康复、护理等服务需求激增。
另一方面，在经济新常态下，基本医疗卫生服务体系面临着提能增效的重要任务。主要在三级医院提供常见病、多发病的医疗服务，不仅占用了大量优质医疗资源，而且造成居民就医不便，造成医疗费用负担加重，不利于从根本上解决“看病难、看病贵”问题。
2、分级诊疗终极目标是解决“看病难，看病贵”的问题
四、分级诊疗政策推行多年，然而成效并未达到预期
2015年9月8日，国务院办公厅下发70号文，—— 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确要求加强基层，逐步完善分级诊疗服务体系，建立分级诊疗保障机制。
4月28日，国家卫生健康委员会网站公布《关于印发全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）的通知》。
《通知》指出，国家卫健委和国家中医药管理局联合制定的《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》是针对基层医疗卫生机构信息化建设的现状，着眼于未来5-10年全国基层医疗卫生机构信息化建设、应用和发展的要求，明确了基层医疗卫生机构信息化建设的基本内容和要求。
国家卫生健康委、国家中医药管理局决定开展城市医联体建设试点工作。目标是到2019年底，100个试点城市全面启动城市医联体网格化布局和管理，每个试点城市至少建成1个成效明显的医联体。到2020年，100个试点城市形成医联体网格布局。在分级诊疗的政策背景下，医联体的建设有利于在共享医疗资源的同时，推动急慢性分治模式的实施。基层医疗机构药学服务能力有望逐步提升，引导群众到基层就医。
1、国家陆续推出分级诊疗政策，鼓励推动各级机构落地
表1:目前各地分级诊疗的实践模式
建设一个成功的医联体，可以有效促进资源的合理配置，优化资源配置，促进卫生人才的健康流动，改变患者的治疗模式，提高区域整体医疗水平。
可以说，医联体的建设是医疗卫生服务体系的自我整合、自我优化、自我完善，是典型的供给侧结构性改革，是实现资源上下衔接的有效途径，将对解决医疗卫生资源分布不均衡、发展不足等问题起到积极作用。这是一个回应群众呼声、以问题为导向的规划设计，让群众就近到医院就医，在家门口享受与大医院同等的诊疗、检查、化验等优质服务，增强就医感。
2、全国各地对分级诊疗制度进行探索和实践，主要有四种模式，其中，医联体是主流模式
2018年，医院就诊人次35.8亿(43.1%)，基层医疗卫生机构就诊人次44.1亿(53.1%)，其他医疗机构就诊人次3.2亿(3.9%)。与上年相比，医院就诊人次增加1.4亿，基层医疗卫生机构就诊人次减少2000万。2018年，公立医院30.5亿人次(占医院总数的85.2%)，民营医院5.3亿人次(占医院总数的14.8%)。
2018年住院人数2亿人(占比78.6%)，基层医疗卫生机构4375万人(占比17.2%)，1061万人
三级医院床位利用率比基层医疗机构高40%。三级医院床位满负荷运转，二级医院床位利用率刚刚超过80%，而基层医院和基层医疗机构床位利用率只有60%，闲置率比较高。假设一级医院和基层医疗机构床位利用率提高20%，这两个机构服务的住院人数可以增加几千万。
图7:基层医疗机构床位使用率仅60%
3、然而，分级诊疗落地实施效果不尽如人意，医院诊疗人次/住院人数不降反增
4、基层医疗资源闲置的现状并未发生大变化，床位使用率仅60%
居民不平衡的就医习惯源于居民对基层医疗机构的不信任。理想的诊疗模式是“基层医疗可以解决大部分基本医疗需求，二、三级医院主要处理疑难重症和医学研究”。
但由于多年来基层医疗建设投入低，居民对基层医疗缺乏信任。近几年给予了更多的投入和引导。但是，医疗习惯的培养和扭转需要很长的时间。
三级医院的人均门诊费用、人均住院费用、日均住院费用基本是二级医院的两倍，远高于其他医疗机构的费用。基于医保控费需求，合理调整居民就医习惯，有效降低医疗费用。
图8:不平衡的医疗习惯让医疗费用居高不下。
五、分级诊疗推行主要障碍包括两个方面：居民不均衡的就医习惯和基层医疗机构专业性不足1、不均衡的就医习惯源于不信任感，使得医疗费用支出偏高
目前，分级诊疗政策逐渐进入关键时期，人、财、物是发展的三大要素，其中“人”是限速的重要瓶颈。
一个非常大的制约是，医疗从业人员长期短缺，任务繁重。虽然执业医师队伍一直在增长，2018年达到301万人，但执业医师的增长速度仍然慢于医疗的增长。2018年，医师年均诊疗量接近3000人次。
执业医师分布不均也是制约分级诊疗推广的障碍之一。高水平医院数量少，诊疗量大，科室齐全。他们一直拥有大量高水平的医疗从业人员。2018年，每个三级医院平均有近400名医师，远远超过二级和一级医院。
相比之下，基层医疗卫生机构的医生非常少。2017年，每个城市基层机构有2.5名医生，而农村只有不到1名执业医生。
图9:2018年，60%的卫生人员分布在医院，比例明显上升。
图10:医疗从业人员紧缺，任务繁重。
“目前社会、政府和行业对分级诊疗制度还没有完全理解和把握，还存在各种分歧。即使在医疗行业内部，也有很多人认为基层医疗是低级医疗。这种观点不科学，亟待纠正。”政协委员、中国医院协会副会长方来英表示，基层医疗服务不等于低水平医疗服务。
之所以推进分级诊疗建设，不是为了区分不同级别的优劣，而是为了根据不同的定位，突出和强化各级医疗机构的优势和特色。
“只有基层医疗机构能够满足大部分人民群众的医疗服务需求，分级诊疗的‘底线’才能被覆盖。现在很多老百姓都不愿意去基层医院就医。主要是担心基层医院看不好病，甚至担心误诊误治，从而耽误治疗。”吴浩介绍，为了解决群众的“心病”，方庄社区正在加紧探索基层医疗机构提升服务能力的途径。目前已建成智能社区健康服务体系，用人工智能赋能全科医生。“去年方庄社区的‘智慧家庭医生’模式也入选了第四十届
在国际上，与分级诊疗最相关的概念是“三级医疗服务模式”和“看门人”制度，其基本组成部分包括“看门人”制度和以基层首诊为核心的双向转诊制度。不仅仅是看病的问题，更是制度安排的问题。是医疗机构之间分工协作，合理配置医疗资源，实现使用效率最大化和患者管理服务精细化的医疗服务形式。
2、
作为中国的一部分，台湾省的做法值得借鉴。
台湾省约有2万个诊所，提供多样化的专科医疗服务，承担基层医疗的功能。付费有三个“倾斜”:向基层医疗卫生机构倾斜，向已转诊的患者倾斜，向未住院或住院时间短的患者倾斜。这将引导患者在基层医疗卫生机构就医，建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院天数，实现医疗卫生资源的合理配置。
据台湾省媒体报道，台湾省当局“健康福利”书面报告指出，为实施分级医疗，拟调整部分负担，在大医院看病不需转诊或小伤看急诊，增加60%及100元(NTD，下同)。
目前基层医疗机构专业性受制于执业医师短缺，分级诊疗的成效主要受医疗人力资源影响
英国国家医疗服务体系(NHS)是欧洲最大的由公共财政资助的医疗服务体系，也被世卫组织视为世界上最好、最公平的医疗服务体系之一。
该制度主要通过国家预算筹集医疗资金和支付医疗费用。只要拥有合法居留权的人，不论其社会地位和财富，都可以享受免费医疗。曾被全球权威评级机构CommonwealthFund评为全球最佳医疗体系。
英国国家卫生服务体系(NHS)建立了由以全科医生为主的初级卫生保健网络、提供综合和专科医疗服务的区域综合医院、提供疑难杂症诊疗的专科医院组成的三级医疗卫生服务网络，合理配置卫生资源，为公众提供服务。
英国实行严格的社区首诊转诊制度。居民要想享受免费的医疗保障制度，就必须遵循这种制度安排。在英国，专科医院不设门诊部，一、二级医院门诊部只接收全科医生转诊的病人。
1、台湾模式的经典之处在于，未经转诊到大医院看诊或轻伤看急诊，直接增加诊费
日本目前还没有通过法律建立家庭医生(或全科医生)制度和强制转诊制度。主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机构功能和分工、提升基层服务能力、宣传教育、人性化服务引导等措施，建立分级诊疗制度。
根据人口、地理、交通等各种因素。日本适度打破行政区划，建立了层次错位、功能协调的三级医疗圈，促进医疗资源的合理配置。三级医学圈是一级(初级)、二级(360左右)、三级(50左右)医学圈。
基层医疗圈原则上以市、镇、村为单位，为居民提供便捷的门诊服务；二级医疗圈根据交通、人口密度、社会经济、患者流入流出比例设置，其骨干医院主要提供住院服务；三个医疗圈原则上是都道府县的区域性中心医院(北海道和长野两个以上的三个医疗圈除外)，主要提供高精尖的住院服务(如器官移植、先天性胆道闭锁、急性中毒等罕见病的诊疗等)。)，而且除了转诊基本没有门诊。同时，应建立相应的法律制度和经济补偿制度，鼓励、支持和保障社区首诊和双向转诊制度的建立。
010-
基层社区卫生服务机构关注本社区所有居民，对其进行健康管理，同时对住院患者进行常见病首诊和出院后康复治疗。二、三级医院主要接收专科患者和病情复杂、危重的患者，接收下级卫生服务机构转诊的患者。
美国的三类医院层次分明，分工明确，能够有效满足不同患者的医疗需求，为美国分级诊疗的良好实践提供了坚实的基础。
2、英国模式成功的根本在于四点，分别是量大质优的全科医生提供初级医疗服务；规范严格的首诊制度；科学严格的转诊监管机制；政府购买服务
3、日本模式的亮点在于三点，分别是医生多点执业；设定双向转诊率标准并给予较大的政府补助；患者若向上跳级治疗，需要增加缴纳额外费用
经过4年多的医联体建设，北京市已建成58个医联体，其中核心医院55家(含委(部)直属医院9家、委(部)直属医院9家、市级医院9家、厂矿办医院3家、军队医院1家、社会医院2家、区域医疗中心16家、其他区医院15家)，合作医疗机构528家。
在528家合作医疗机构中，三级医院45家，二级医院66家，一级医院415家，基层医疗机构3家，社区卫生服务中心和社区卫生服务站2家，基本形成了以医联体为主体的分级诊疗格局。
2017年1-12月，医联体双向转诊患者16.9万人，同比增长6.3%，其中上转患者13.6万人，同比增长2.6%，下转患者3.3万人，同比增长10.3%；约有3700名初级医院医生前往各大医院进修，约有23000名专家被派出。
4、美国模式的根源在于商业保险的全面覆盖
一是医药分开，综合改革，推进分级诊疗。2017年北京单独的医药综合改革，重点是分级诊疗政策的设计。以重构医疗服务体系为目标，通过差异化的医疗服务费分级设置，引导患者就医，特别是对60岁以上慢性病患者推出2个月长处方、先诊疗后结算等服务措施，极大地促进了分级诊疗模式的实现。
改革以来的数据显示，三级和二级医院门急诊量分别下降12%和3%，基层医院和基层医疗卫生机构门急诊量增长16%，城市部分社区卫生服务机构门诊量增长25%左右。
二是明确医疗卫生机构的功能定位。明确分级诊疗医疗卫生机构范围包括所有公立医院(含中医、中西医结合、民族医药、军队、工业等医疗卫生机构)，鼓励民营医疗卫生机构积极参与。
2018年底前，各区将明确各区医疗卫生机构在分级诊疗中的定位和任务，2020年底前进一步优化提升功能。10个郊区的区域医疗中心应按照三级医院或市级医院的水平建设。其中，已定点为三级医院的，要加强学科建设，完善科室设置；尚未列为三级医院的，按照三级医院和地市级医院标准建设。10个郊区居民在本地区医疗卫生机构就医率提高到90%左右，基本实现了大病不出区的目标。2020年，郊区区域医疗中心全部达到三级医院或市级医院水平。
三是加强基层卫生体系建设。主要包括加强各区基层医疗卫生机构建设水平，完善基层医务人员激励机制，推进“四个一批”工作充实基层队伍。到2020年，各区所有社区卫生服务中心实现家庭医生团队服务和咨询新流程。
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五是推进康复护理服务体系建设。2018年，各区要在每个医联体内部确定一个医疗卫生机构。到2020年，各区以多种方式加快补充专科养老院，提供医疗、康复、护理等连续性医疗服务。鼓励社会诊所、门诊部等机构参与分级诊疗。
第六，发挥医联体在分级诊疗中的主导作用。2018年每个区至少建立一个契约医联体。在2017年启动专科医联体建设的基础上，启动以疑难疾病转诊为重点的专科医联体建设，到2020年，实现北京市疾病治疗和转诊系统纵横衔接。
到2020年，医联体所有常规检查项目实现互认。同时，各医联体要加强信息的互联互通，实现诊疗信息传输和审核的网络化。
第七，加强信息化建设，搭建电子诊疗平台。推动全市基层卫生信息化升级改造。2019年，全市社区卫生服务机构基本实现互联互通。2020年，社区卫生服务机构将建立信息化程度较高的医生工作站。
在2017年建立市级临床会诊中心和市级医学会诊中心(影像、血液检验、病理诊断、心电监护)的基础上，2018年启动标准化服务建设，实现与全市医疗卫生机构的有效对接，2020年实现远程会诊服务常态化。
七、以北京医联体改革为例，给出我国分级诊疗成功实施的建议
1、北京医联体建设改革回顾
在分级诊疗目标下，力争到2020年覆盖所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室。在这样一个特定目标的指引下，基层医疗资源释放出巨大的需求，随着患者分流，大医院的负荷也将得到有效缓解。
2017年上半年，国家对基层医疗的政策倾斜肯定是有目共睹的。无论是医疗资源下沉，还是像贵州这样的医疗设备集中采购，都已经明确表示基层医疗将成为医疗器械行业的下一个蓝海。就在此前，连云港市卫计委提出为所属5个乡镇卫生院采购一批CT、DR、麻醉机等28台大型设备。其中，东海县双店卫生院准备购置一台CT设备。
可以预见，随着人口老龄化加重现有医院负荷，医院二次采购需求将继续增加。这种二次采购的需求主要来源于以下几个方面：升级导致医院二次采购需求增加；大型综合医院规模会进一步扩大，有新的分院或者并购，需要重新购置；随着医院业务量的扩大和患者的增多，急需二次采购提高效率；受当前趋势影响，医院需要跟上时代发展，跟上前沿技术；从以上条件来看，医院一定会选择更好更有特色的产品进行二次采购。以放射科为例，动态DR和移动DR恰恰是现阶段最好的选择。
2、分级诊疗推动的七点建议
《国民经济和社会发展“十三五”规划》明确提出，将慢性病综合防控提升到国家战略层面。《规划》首次提出了慢性病防控目标。到2020年，主要慢性病导致的过早死亡率应降至20%，到2025年降至10%。分级诊疗体系的有力建设，成为慢性病管理的重要助力。因此，慢性病管理的公司将受益。
八、分级诊疗将给相关医药产业细分领域带来变化
分级诊疗无疑将重塑医药流通市场格局。然而，在承接gr带来的草根市场结构性机会的过程中
其次，在国家大力发展基层医疗卫生的背景下，一些省份对基层医疗卫生机构的扩建和基础设施改造有很多需求。由此，医疗机构以医院建设的名义要求经销商投入资源的现象不再独有。一些区域一级市场命令经销商用资源换股份的情况非常普遍。
此外，基层医疗机构大多采取收支两条线管理，拖欠经销商药费的现象更加严重。
综上所述，经过层层选拔和准入门槛的洗礼，主流经销商帮助药企拓展基层市场，保证基层药品供应，并不是一条坦途。部分区域政策对经销商基层业务的正常开展造成了很大压力。