文|沈嘉
北京的老张是个糖尿病患者。
从五年前第一次确诊开始，老张每天三餐都要吃两片阿卡波糖片(拜糖平)作为加餐。一年后，如果没有医保报销，这多出来的一顿饭他要花4818元。
国产阿卡波糖片3285元，会省一些钱，但老张还是选择了进口药。有城乡居民医保的老张，家门口的一级医院门诊需要支付2223元。
老张的患者郑阿姨拥有城镇医保，在用药费用上十分精打细算：退休前，如果选择去社区医院门诊，需要支付国产阿卡波糖片(卡波平)1499元，进口百糖平2705元。
如果她选择去其他定点医院门诊治疗，需要支付国产卡波姆1598元，进口百糖平1828元。(以上案例及数据均来自国泰君安证券医药研究团队)
显然，这对老人来说是不小的负担。
正如李克强总理在2019年3月的记者会上所说，“我到基层调研，有人告诉我，他们有这样的慢性病，每天都不能停药，负担很重，有的还把相当一部分养老金用来买药。我们应该尽力解决这个问题。”
所以总理承诺今年医疗两件大事中的一件，并且要尽力完成。“就是将高血压、糖尿病等慢性病患者门诊用药纳入医保并给予50%报销，将惠及我国4亿高血压、糖尿病患者。”
多方共赢
总理说，将糖尿病等慢性病患者的门诊用药纳入医保，显然是双赢之举。中国社会科学院的一位公共政策专家告诉卫生界。
现实中，各地对糖尿病等慢性病的门诊用药政策并不一致。一些地方出台优惠政策，对部分慢性病门诊药品给予一定比例的报销。然而，在大多数地方，并没有类似的政策。慢性病门诊使用的药品必须由医保个人账户支付。个人账户余额不足的，只能现金支付。因为个人账户的资金是不统筹的，只用于本人就医，所以用个人账户支付慢性病门诊用药和自费的区别不大。
因此，许多病人不得不住院，以便获得医疗保险的报销。
慢性病门诊用药虽不纳入医保报销，但慢性病患者住院时，医保会按比例报销。一些不符合住院条件的慢性病患者，为了减少医疗费用，会通过住院报销一部分医疗费用，出院时再带回一些药品，这样会节省更多的钱。以开药为目的的住院导致医院床位更加紧张，医疗资源浪费巨大。
高血压、糖尿病等慢性病的门诊药品纳入医保报销，患者就不需要在医院开药省钱了，让患者受益，也减少了折腾。同时减少了以开药为目的的住院，可以避免不必要的浪费。
将部分慢性病门诊药品纳入医保报销，表面上看会增加医保基金的支出，实际上反而会减少患者不必要的住院，节省医保基金。
医药目录待揭晓
为每个人提供负担得起的基本药物，目的是让每个社会成员都有同样的获得药物的机会，不会因为他们的社会权利而产生差异。这是联合国提出的千年发展目标。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文甚至呼吁，中国经济发展已经达到中等收入国家水平，应该扩大糖尿病、高血压等慢性病免费用药范围，基本药物s
除了总理的承诺，3月3日下午，国家医疗保障局局长胡在首场“部长通道”也表示，启动2019年国家医保目录调整工作，要重点做好基本药物、癌症、罕见病等重大疾病用药、慢性病用药、儿童用药的计划。可以推测，包括糖尿病在内的慢性病用药，今年转入医保目录的几率较大。答案将在今年9月揭晓。
现行的2017年版国家医疗保险目录包含33种糖尿病药物，其中包括12种胰岛素药物和21种用于二型糖尿病的降糖药物。2017年医保药品目录调整时，口服降糖药中，二甲双胍排名从第二位移到第一位，位置有所前移；格列美脲由B类升级为A类，增加了格列齐特II；阿卡波糖由B类升级为A类；添加了米格列醇；喹唑啉酮类药物取消了“不适合胰岛素类药物，使用其他口服降糖药无效的患者”的限制。
这些变化影响了中国糖尿病市场的结构。任何一个药品如果在国内市场获得成功，进入医保目录无疑是非常重要的一步，会刺激市场需求，获得更大的市场份额。
目前，很多糖尿病患者期待的一大类降糖药物DPP-4抑制剂已被列入2017年药品目录，但仅限于二线药物。GLP-1受体激动剂和部分复方降糖药尚未进入医保目录，这些药物仍需自费。以上都是新医保目录有希望的方面。
政策的联动和市场的压力迫使糖尿病药企调整策略，创新升级，进行激烈竞争。
千亿市场 百糖大战
糖尿病市场像红海一样激烈。
曾经，慢性糖尿病管理中出现的巨大商机，不过是移动互联网公司之间的竞争，出现了“百糖大战”的局面。数十家糖尿病慢病管理APP企业全面开花，同质化竞争异常激烈。
这是得益于背后巨大的市场，真的很吸引人。
近年来，我国糖尿病患病率呈上升趋势，从1980年的1%上升到2017年的11%。一旦确诊为糖尿病，患者不得不终身服药，这促进了降糖药物市场的不断扩大。
在这个市场上，药企之间的核心之争仍在继续。在国家医保全面覆盖、刚性市场需求和新药上市的多重力量下，糖尿病治疗市场成为国内外厂商关注的热点之一。公开数据显示，2017年，国内糖尿病药品销售终端市场规模已超过500亿元，比上年增长6.95%。
Minenet数据显示，在我国医疗保障体系框架下，全国公立医疗机构是糖尿病药物的主要市场，2017年占总量的62%，零售终端占24%，其他消费终端占14%。
虽然新型降糖药DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、醛糖还原酶抑制剂不断上市，但在北京、上海、吉林等医院调研后发现，经典药物二甲双胍和阿卡波糖仍然是最畅销的品种，几乎占到口服降糖药的一半。
在我国公立医疗机构终端，诺和诺德、赛诺菲等外资企业占据主导地位，国内糖尿病市场进口替代空间较大。中国三大糖尿病龙头企业被华东制药、通化东宝和李赣制药抢占。
制图：卫生部门
激烈的产品之争
经典药物二甲双胍的竞争格局，可以窥见糖尿病药企的激烈竞争。
二甲双胍在降糖市场有“神药”的地位。1957年首次用于临床，后被证明具有降低血糖、保护心血管系统的作用。再加上价格低廉等因素，逐渐成为治疗二型糖尿病的一线药物。
我国进口盐酸二甲双胍缓释片的商品名为葛花
截至记者发稿时，已有6家企业通过盐酸二甲双胍一致性评价，分别是北京四环制药有限公司、广东华南制药有限公司、优诺康欧亿制药有限公司，江苏安德宇制药有限公司、上海上药新一制药有限公司、悦康制药有限公司的盐酸二甲双胍缓释片
此外，青岛白洋药业和海正许安泰药业的二甲双胍制剂在美国上市并向中国申报，获批可视为通过一致性评价。
资料显示，郑达天晴、青岛黄海、广东赛康、河南田放、南京宜化、石家庄华新、北京万汇双鹤申报的盐酸二甲双胍缓释片仍在审批中。随着国家通过仿制药一致性评价品种政策的推广实施，盐酸二甲双胍片具有抢占市场先机的优势。
值得关注的是，青岛白洋药业高端仿制药取得重大突破，采用渗透泵控释技术的二甲双胍新药尼达获得美国FDA批准上市。未来该产品也将在国内上市，有望成为国内首个渗透泵剂型的二甲双胍。
尼达的原研药是盐野木制药公司的产品Fortamet。Fortamet在美国的零售价相对较高。60片500毫克剂量的产品在美国连锁药店CVS的零售价为2085.7美元，在杂货连锁店Albertsons的标价为2160.6美元。
从临床使用的二甲双胍剂型选择来看，中国和美国差异很大。美国市场以缓释剂型为主，市场份额为94%；但国内常见的常释剂型仍占主导地位，缓释剂型比例仅为22%左右，而渗透泵控释剂型的二甲双胍市场上没有。
与国内市场现有产品不同，尼达只需每日服用一次，即可满足患者控制血糖水平，维持24小时平稳血药浓度的需求。
目前，青岛百洋制药渗透泵控释二甲双胍(商品名尼达)在国内的技术审评工作已经完成，年内可能在国内上市。
百洋制药回应卫生部门。渗透泵型盐酸二甲双胍缓释片国内外同线生产，“中美销售”，申请也是中美同时进行，但最早在美国获批。最终价格将在国内审批上市后公布。
同时还有一百多个国外市场。2018年底，致力于第三代胰岛素的李赣制药与山德士签署了三种胰岛素类似物(适用于1型糖尿病和二型糖尿病)的许可协议。另一方可以在授权区域内将李赣药业的胰岛素产品商业化。甘药业成为国内首家进入欧美胰岛素市场的药企。
祁鸣创投合伙人梁评价说，“虽然通过授权引进从海外拿药(在国内卖)可以是一笔大生意，但同时我们也看到华为这样的例子(它必须致力于自主研发)。生物制药领域也是如此。中国需要自己的研发实力。像甘药业这样的公司在做的事情还是很有意义的。”
困难升级 脚步不停
凯捷的脚步跟上，传统强者发力创新，默沙东、诺和诺德等糖尿病巨头也抓紧战略升级，以应对日益激烈的市场和日益迫切的患者需求。
赛诺菲公司的糖尿病研究主任菲利普拉森博士说：“困难越来越大。“大公司现在希望出奇制胜。”
诺和诺德最近推出了INNOVO平台。简而言之，它是一个专注于糖尿病、肥胖症、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝炎、慢性肾病等重点疾病的创新平台。作为行业领导者，开展行业合作。
“战胜疾病不仅需要药物，还需要公众的智慧和力量
公司正在逐步扩大研发范围，包括新技术、可穿戴设备、葡萄糖监测仪和先进的胰岛素泵，这些与药物一起可以改善患者的生活。北京的创业公司Airdoc利用AI技术进行拍照和眼底筛查，将发放到基层和社区，重点关注糖尿病、动脉硬化等慢性病。
各级政府、科研进步、医疗机构、企业都在共同努力，争取在2019年实现总理承诺的目标，让包括糖尿病患者在内的慢性病患者得到更大的实惠，缓解疾病的压力。
届时，北京的老张和郑阿姨，几亿糖尿病患者的小本子上的数字，应该会好看很多。