背景：2016年和2017年，我国国家卫生计生委和人力资源和社会保障部先后组织了两场国家谈判，共实施了39个特殊药品的降价并纳入医保，其中包括18个抗癌药。2018年5月1日，进口抗癌药实行零关税。同年10月，国家医保局组织第三次谈判，医保目录中的抗癌药又添17个，总量达到35个。然而，由于医保的限制，部分患者需要全额支付超出医保报销范围的抗癌药的费用。以广东佛山为例，恶性肿瘤门诊医保限额为8万元，一位患者反馈，包括用药和检查，基本5个月后，就完全自费了。部分地区的医保规定必须住院开药才能报销，或必须通过基因检测等手段之后才能报销等，虽然在临床防止滥用的手段，但也在无形中加重了患者负担。药店作为购药的另一个重要途径，由于医保不予报销、报销标准不统一等问题普遍存在，也很难发挥作用，药店更贵。官方数据显示，2018年，我国基本医保基金总支出约为1.7822万亿元，约占卫生总费用5.8万亿的30%，是我国卫生费用最大支付方。随着覆盖人群和保障水平的逐年提高，医保基金压力也在升级。从实际的保障水平看，2017年，商业健康险赔付支出约为1295亿元，规模较小。对大多数家庭来说，商保太贵，通过调整结构，医保可腾出更多空间给抗癌药。然而，由于医保基金压力大，很多没治疗效果的药在消耗医保，医院、药店的骗保行为也在侵蚀医保基金。即使调整基本医保结构，降低骗保与浪费比例，再加上商保赔付，癌症治疗很大程度还是得患者买单。评论：去年金秋，国家卫健委医院医管局印发了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》，旨在促进抗肿瘤药物合理使用，达到安全、有效、经济治疗肿瘤疾病的目的，使医院有约束。导则要求：初级和中级职称医师有普通使用级抗肿瘤药物处方权，副高及以上职称医师有限制使用级抗肿瘤药物处方权。限制使用级是指未列入基药目录、医保目录或国家谈判的药。从用药安全看，对限制使用级肿瘤药或超使用说明书的特殊情况，副高职称医师开处方是稳妥些。从经济性看，普通使用级肿瘤药用量最大、挂钩医保基金使用，宏观微观更受关注。以普通使用级的新型肿瘤药物在院内使用作为命题，对于调整医保结构的尺度和进度至关重要。患者必须通过医院处方用药，一要按导则合理用药，保卫医保；二要为患者经济考虑。目前，有一种残酷现实是：患者治疗恶性肿瘤，已经用完本人本年在当地医保限额，必须全部自费，超过患者家庭的经济承受力。这时，药企可否让利一部分，仅由患者支付一部分呢？其实，很多专利药企正在做类似的事。享受基本医保的肿瘤患者，已付并愿意继续付出可承受的财力治疗恶疾；提供医药服务的医院、医生和药企，不愿见更多因贫困断药断命的事情。实施起来，需要一套具体办法使各方利益能合理、共赢。患者年治疗费用，先以医保基金支付额度为主；超出医保限额再参考患者家庭收入层次，以此能力为主；再由药企认可并让利。医院能做什么？首先，从药物可及性上，医院是处方通道，必须保证合理用药、渠道充足。当患者从医院买不到药，可能通过非法渠道。至于患者从药店拿到药品，合理性很值得推敲。肿瘤领域，越主要出现的对症、靶向就是越集中的病谱公约数，这些用户需求数据构成了将来逐步带量采购用药方案总费用的基础。对于罕见病症、少数靶向，也正是新药研发的对象。其次，医院有责任按病种、按个体情况对患者积极、稳妥治疗，及时普及肿瘤药耐药性的经验和知识，避免治疗方案前后矛盾、被动。肿瘤科室应集中建设，而非泛泛存在，这很必要。把肿瘤专科建设得更强，在相当长的国民经济时期里，就必须集中力量干大事、多干事。充分利用优势科室的医疗力量，边服务、边积累、边科学发挥，才能逐步扭转药强于医的局面。再次，针对部分地区要求必须先做一系列检查再给开药，严格按照导则是没错，不能借此对患者故意设立多收费目的，医院除尽力降低药价，肿瘤科室逐步独立核算，重病不可取暴利。对于成熟的肿瘤治疗方案，市场上竞争激烈，医院以及医保应及时意识到市场降价作用，对用药方案展开类似的带量采购。现阶段，哪怕是对肿瘤检测等部分环节，进行服务带量采购。再次，医院对肿瘤疾病严格收紧处方权，甚至是药品经营端口。预见未来，即便处方外流时代来了，肿瘤药从临床用药安全、有效来看，是最后放开的一道墙，从经济性观察更是如此。我国将进入老龄化社会，许多肿瘤疾病随年龄高而多发，未来一定要借鉴达到日本国民健康保险的社会医保水平，才有助于社会长久稳定，保障人民幸福安康。理论上这是顺理成章的。最后，医院同仁要为包括印度药、国产药在内的一致性过评化药、生物类似药正名。要基于临床不良反应，帮助患者向包括跨国制药巨头、国内医药商业索赔，寻找法律援助甚至制裁。面对恶性肿瘤疾病用药“无底洞式”费用的恐惧感，不仅医保基金有，大多数国民有普遍忌惮，特别需要顶层治理和宏微观博弈。只要医院、医保都竭尽努力，受益群体就能得保障。