文 | 王忠平 广西壮族自治区医疗保障局党组书记、局长
党的十九届五中全会提出，改良人民生活品质，进步社会扶植程度。保持把实现好、保护好、开展好最恢弘人民根本利益作为开展的起点跟落脚点，尽力而为、量入为出，健全根本公共服务系统，美满共建共治同享的社会管理轨制，扎实鞭策共同富裕，不休加强人民干部取得感、幸福感、安全感，增进人的周全开展跟社会全面进步。要进步人民收入水平，强化就业优先政策，扶植高质量教导系统，健全多层次社会保障系统，周全促进安康中国扶植，实行踊跃应答人口老龄化国度策略，增强跟翻新社会管理。
经由过程开端学习，我对增强跟翻新社会管理、美满共建共治同享的社会管理轨制的战略意义有了新的更深一层的明白。要实现好、保护好、开展好最恢弘人民根本利益，离不开美满共建共治同享的社会管理轨制；健全包罗医疗保障在内的多层次社会保障系统，周全促进安康中国扶植，实行踊跃应答人口老龄化国度策略，离不开增强跟翻新社会管理；医疗保障是加重干部就诊承担、促进民生福祉、保护社会协调不变的庞大轨制支配，要正在医疗保障范畴实现好、保护好、开展好人民根本利益，加倍须要增强跟翻新社会管理，特别须要增强跟翻新医保基金羁系方法，保护好人民干部的“保命钱”。
翻新医保基金羁系方法是增进根本医保经管理念变化、经管方法厘革跟管理手段翻新的紧张举动。机构革新后，广西医保局深化贯彻落实习近平总书记对医保基金羁系事情指挥精力，积极探索医保基金羁系方法翻新，精准聚焦定点医疗机构对医保管理工作长时间没有正视的问题，以“三压实”“五同一”为紧张抓手，促进院内医保管理翻新，让医疗效劳供给圆成为医保羁系的踊跃参与者；以“互联网+羁系”为主线，实验齐流程闭环羁系。经由过程一年的试点取得阶段性效果，试点医疗机构基金经管认识跟经管力度遍及加强，“院内医保经管”与医保基金羁系开端实现融会，创始了定点医疗机构和谈经管新局势。
一、翻新医保基金羁系方法，是放慢构建新型基金羁系体系体例机制的新要求
（一）翻新医保基金羁系方法，是无效保证基金平安的内涵要求。
第一，基金收入增幅高于支出增幅。2019年，广西列入根本医疗保险5207.15万人，全区根本医疗保险基金总收入621.93亿元，总支出547.23亿元。基金运转安稳，根本实现人人享有根本医疗保险的方针。跟着人口老龄化加速跟医疗技巧的不断更新先进，人民干部就诊需要疾速增加，医保基金收支平衡面对愈来愈年夜的压力。近年来，广西医保基金收入增幅高于支出增幅，削减医保基金散失，保护好人民干部的“保命钱”，已成为当局保证跟改良民生的紧张使命。
第二，“放管服”革新靠山下对基金羁系提出了更下的要求。广西深化贯彻落实国度、自治区“放管服”革新事情要求，进一步简政放权，将对定点医药机构的经管从审批经管变成和谈经管。咱们借优化效劳革新，依照“宽进严管强退出”的准则对定点医药机构停止和谈经管，对定点医药机构开明异地就诊间接结算效劳不设前提限定；南宁市等兼顾地域更是将对定点医药机构的准入制变成备案制，这些对基金羁系和医疗效劳进程跟大夫效劳行动的羁系提出了更下的要求。
第三，羁系力量薄弱。果处所前提限定，广西现阶段还没有建立专门基金监管部门或法律步队，急需各级医保部分经由过程翻新医保基金羁系的方法，晋升医保基金羁系效能。
（两）翻新医保基金羁系方法，是破解基金羁系瓶颈问题的迫切要求。
习近平总书记高度重视医保基金平安事情，2018年至今前后5次对增强医保基金羁系事情作出指挥唆使。广西医保局经由过程采用航行搜检、现场穿插搜检、“百日攻坚”等专项行为，鼎力营建袭击狡诈骗保高压态势。2019年共查处定点医药机构2695家，共挽回医疗保障基金跨越2.92亿元。2020年正在疫情靠山下，全区各地展开以自查自纠为重点的袭击狡诈骗保专项管理事情，共查处定点医药机构1926家，此中暂停效劳和谈107家，停止效劳和谈15家，行政处罚1家；处置惩罚守法违规团体38人；共追回资金1.75亿余元。可是，广西狡诈骗保问题依然非常突出。民营病院引诱收费住院、假造虚假诊疗名目狡诈骗保，公立医院年夜搜检、年夜医治、串换医保免费名目，招致医保基金大批散失。正在2020年咱们展开的自查自纠抽检事情中，发明部门三甲病院的搜检成果也不容乐观。严重的局势，迫切需要经由过程树立“事先-事中-过后”齐闭环的医保基金羁系形式，周全增强管理。
（三）翻新医保基金羁系方法，是放慢构建基金羁系长效机制的客观要求。
广西医保局建立以来，出力健全制度，美满医保基金羁系系统。一是树立告发嘉奖机制。出台《广西狡诈骗取医疗保障基金行动告发嘉奖暂行办法实施细则（试行）》，进一步细化了告发嘉奖的尺度，同时向社会颁布了狡诈骗保举报电话。二是树立要谍报送机制。树立了狡诈骗取医疗保障基金要谍报送轨制，明白要谍报送规模跟报送时限，通顺要谍报送渠道，催促、指点狡诈骗保重点案件的查处。三是美满医保基金社会监督员轨制，出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会责任监督员经管门径（试行）》，雇用责任监督员，要求各地树立责任监督员库，撑持发动社会各界介入医疗保障基金羁系，施展人民干部正在医疗保障基金羁系中的作用。四是增强法制建设，美满轨制机制。范例羁系权限、顺序、处分尺度等，拟定行政法律三项轨制，促进基金羁系行政法律的法制化、规范化扶植。但长期以来，广西基金羁系方法次要是过后的惩办跟填补，基金羁系长效机制扶植借处在摸索翻新阶段。咱们借须要增强部分间的联动共同，从源头范例定点医疗机构院内医保经管，充分发挥行业范例正在构建基金羁系长效机制中的作用。
两、保持源头管理，翻新促进羁系方法转型进级
2019年，广西踊跃向国度医疗保障局请求，将自治区本级列入医疗保障基金羁系方法翻新试点地域。现阶段自治区本级依照试点计划，以保护基金平安为首要任务，翻新医保基金羁系方法，充分发挥第三方力气劣势，深化定点医疗机构调研梳理医保外部经管薄弱环节，促进院内医保经管试点树模工程建设，出力激起试点医疗机构医保外部经管内生能源，努力实现不克不及骗、不敢骗、不想骗的方针。咱们试点遴选了10家定点医疗机构（此中三级6家、二级3家、一级1家）作为展开院内医保经管树模工程建设的重点机构，引诱试点医疗机构配合介入基金羁系。出台了波及试点医疗机构就诊经管、医保用药经管跟医保医疗用度结算经管等五个试行门径，鞭策试点医疗机构踊跃顺应医疗保障基金羁系新常态，转变既往以“堵”为主的经管“套路”，试行以“疏”为主的齐抓共管型院内医保管理模式。与此同时，咱们对自治区本级悉数定点医疗机构实验事先、事中、过后“齐闭环”羁系。
（一）以“三压实”为引领，高位促进院内医保经管。
咱们以办理定点医疗机构医保管理工作长时间没有受正视、医保管理机构层级低、本能机能不全、岗位职责不清、职员少等问题为导向，与试点医疗机构协商并告竣共鸣，高位促进院内医保经管，进一步晋升院内医保经管本能机能层级，促进医保管理工作下沉，修建院内医保网格化管理体系。
一是压实指导责任。实行院长负责制，将医保事情院长负责制归入医疗效劳和谈，明白病院建立由院长为组长，分担副院长为副组长，医疗保险科、各临床跟医技科室等次要负责人为成员的院内医保管理工作领导小组，强化院内医保经管指导责任。
二是压实岗位责任。树立医保经管联动机制，明白病院各临床跟医技科室等装备医保专管员，促进医保管理工作下沉，延长至临床、医技等科室，无效办理长期以来定点医疗机构一线营业科室医保管理工作缺位的问题。
三是压实经管责任。出台试点医疗机构院内医保质量经管及考核办法，将波及医保经管全过程的医保经管部分、医保专管员、医保医师悉数归入医保质量经管考评系统，与定点医疗机构绩效考评相挂钩，关于产生违规行为的科室（病区）及医护人员，勾销年度评优评先资历等。
经由过程“三压实”，试点医疗机构医保经管架构向下延长，各临床科室医保专管员职责制度化，医务人员医保认识慢慢加强，开端造成了纵究竟、横到边的医保网格化管理体系。
一是步队力气失掉空虚。停止现阶段，10家试点医疗机构均落实了院长负责制，并与自治区本级签定了医保管理工作责任书。广西壮族自治区骨伤病院医保经管部分由原先的2名工作人员新增至10名，大幅度空虚了经管力气。
二是联动经管落到实处。广西医科大学第一从属病院建立多部分协作的MDT团队，深化临床、医技科，从医疗行动、免费环境等展开“就诊范例，合规用药”年夜梳理行为，对梳理搜检发明的组套绑缚免费、超解释用药、多免费等名目停止立行立改，并自动向医保部分清退金钱51.40万元。广西壮族自治区人民病院出台医保专管员岗位职责，并按期支配各临床科室副主任到医保科挂职。
三是树立了相同调和机制。第三方派出10个工作人员，常驻试点医疗机构辅佐展开院内医保网格化管理工作。
（两）以“五同一”为抓手，翻新促进院内医保管理翻新。
2019年10月，引进第三方专业力气，与试点医疗机构配合梳理院内医保经管的症结，同时指点试点医疗机构展开院内医保管理工作，聚焦“就诊经管、医保用药经管、医保医疗用度结算经管、药品跟耗材库经管、医保信息系统经管”五个方面，同一经管范例，与试点医疗机构研讨出台响应经管门径。
一是同一范例就诊经管。拟定《试点医疗机构就诊经管门径（试行）》，明白了病院要严厉依照医疗效劳和谈要求履行，保持果病施治准则，合规用药、合规搜检、合规诊疗，保护参保职员好处；严厉掌握医保病人的出、出院尺度；严格执行根本医疗保险药品目次、诊疗名目、医疗服务设施尺度；各类搜检医治、用药及出院带药需合乎病情及相关划定等。
二是同一范例医保用药经管。拟定《试点医疗机构医保用药经管门径（试行）》，明白了试点医疗机构要严厉按《广西壮族自治区根本医疗保险药品目次》及有关备药率的要求，依据病院实际环境装备好医疗保险药品目次内的中、西药品，知足医保病人就诊须要；严厉掌握用药指征，医务人员应熟习《药品目次》的有关内容，对限定用药严厉按《药品目次》划定的适应症利用，利用中药饮片应严厉按规定剂量节制；接诊门慢病人时，利用门诊慢性病处方，按目次批准的规模用药等。
三是同一范例医保医疗用度结算经管。拟定《试点医疗机构医保用度结算经管门径（试行）》明白了病院要定时查对结算用度报表，要求各种报表内容名目齐备，数据精确；参保病人一样平常刷卡就诊跟出院结账进程要保障结算数据的正确性；出院操纵时要确保一切的名目悉数录入终了并查对，保障上传的数据完全精确等。
四是同一范例医保信息系统经管。拟定《试点医疗机构医保信息系统经管门径（试行）》明白了病院要正视医疗信息系统的开辟跟扶植，按医保要求开辟医疗保险标准接口（静态库）扶植体系，保障医疗保险信息管理系统畸形运行；果医保政策调剂、医保营业扩展须要静态库共同做响应程序修改等。
五是同一范例医保药品跟耗材库经管。拟定《医保药品跟耗材库经管门径（试行）》，明白了医疗机构要建立药品跟耗材库管理工作领导小组，并建立专门监控部分。拟定医疗机构药品跟耗材范例经管总方针，树立药品跟耗材数据库，实验智能化、精细化经管；反抗肿瘤、营养性等重点管控药品停止及时监控，对高值耗材合规性要停止审核，树立评估系统，降低耗材比；要按期清点药品跟耗材进销存数目，对溢库前十名的种类跟科室要停止缘故原由剖析并指点跟催促其整改，波及违规免费行动的，造成书面报告传递医保部分；要把药品跟耗材经管归入科室、团体审核中与年初绩效及职称聘请挂钩。另外，拜托第三方按期对试点医疗机构落实“五同一”经管展开专项搜检，实时反应试点医疗机构管理工作存在的问题，树立问题台账，明白整改措施，并由试点医疗机构一一落实。
经由过程“五同一范例、增强事先提示”等步伐，促使定点医疗机构增强院内医保经管，从源头上节制医保基金没有合规收入，强化定点医疗机构自发保护基金平安的责任意识，不休晋升定点医疗机构管理水平。
一是责任意识明显增强。广西壮族自治区人民病院建立了由院长亲自挂帅的医保基金监督管理委员会，并出台《平安利用医保基金奖惩条例》。
二是院内管理水平较着晋升。广西医科大学第一从属病院使用年夜数据分析按期对门诊处方、医保病历、临床门路停止质控，并使用智能化信息技术系统对药品、耗材树立利用合规性评估系统，对重点管控药品停止及时监控跟过后审核，实现病院医保精细化经管。广西国际壮医病院对展开的13项西医、民族医外治名目从医治数目、医治疗程等方面拟定了名目利用范例，削减了适度医治、没有合规诊疗行动，无效节制了医疗用度的不合理增加。自治区本级定点医药机构自发范例医疗效劳行动，自查自纠跟清退没有合规用度，2020年已自动清退有关用度289.35万元。
（三）以“互联网+羁系”为主线，实验齐流程闭环羁系。
依靠“互联网+羁系”，对定点医疗机构实验“事先-事中-过后”齐流程闭环羁系，进一步晋升医保羁系效能。
第一，羁系前移，增强事先防备。一是树立医保医师12分积分造管理制度，把医保医师效劳与绩效考核、职称评定相挂钩，将对医疗效劳羁系从病院延长到大夫。二是树立守法违规行为按期通报制度，组织定点医疗机构召开保护医保基金平安专题会议，解读医疗保障基金羁系法律法规与政策，签定医保基金平安责任书，不休加强病院自我管理、自我约束、自我范例认识。三是树立医保网格化管理工作机制，引入第三方力气，展开院内医保事情的培训、指点，资助病院查找没有合规问题94项，并树立整改台账，无效做实事前提示。
第二，多措并举，增强事中节制。一是经由过程医疗效劳智能监控体系针对医保政策、用药诊疗合规性等方面异常数据停止剖析跟监控，并正在用度结算进程中对有明白特点的违规行为给予事中节制。二是鼓动勉励有前提的病院树立院内医疗效劳智能监控体系，或将医保监控划定规矩与预警相结合，经由过程将医保监控划定规矩植入病院信息系统，正在大夫开具医嘱、处方时，对没有合乎医保监控划定规矩的行动停止提示，促使自发阔别违规警戒线，进一步做到事中干涉干与。三是针对挂床住院、适度医治较为严峻的民营基层医院，正在4家试点医疗机构实行智能场景监控名目，使用“视频监控+人脸识别”技巧，对医疗进程中的关键环节和医药机构的次要出入口跟重点区域，参加视频监控、人脸识别等智能化羁系手腕，使用机械视觉技巧实现住院、大型搜检等医疗行动的真实性羁系。停止现阶段，咱们已正在4家试点下层医疗机构装置26路智能人脸识别摄像头，发放智能辨认体温仪30台，便携式智能终端30台，并正在医保经办部分设置监控平台，对试点病院住院部实验7×24小时不间断监控。经由过程人脸识别非打仗红外体温计，正在护士给患者测量体温的同时实现身份认证跟正在床核验；可对病院下发查房指令，要求病院正在划定工夫内及时摄影上传患者正在床相片与生物特点库照片比对，实现即时近程查房，管理冒名住院跟挂床住院等违规行为，将羁系标的目的由过后向事中追溯延长。
第三，溯源倒排，增强过后羁系。一是齐笼罩搜检。借助第三方力气协同展开一样平常巡视等事情，实现对自治区本级877家定点医药机构100%齐笼罩搜检。二是专项搜检。使用年夜数据分析，发明“丙型肝炎抗体测定”疑似违规问题后，对医疗机构停止周全专项搜检。三是组织医疗机构自查。将94条疑似违规问题清单下发定点医疗机构，刀刃向内排查守法违规问题。
“事先-事中-过后”齐流程闭环式羁系晋升了基金羁系效能。一是多维管控，筑牢防地。2020年以来，经由过程智能监控筛查结算数据18万例，疑点票据3148条，扣款金额112.54万元。经由过程一样平常巡视、专项搜检，及时处理查实定点医药机构违规问题，消除2家定点医疗机构、3家定点批发药店医疗效劳和谈，累计挽回医保基金552.08万元。二是精准施策，有的放矢。停止2020年6月1驲，医保智能场景监控名目实现笼罩全区4000多万医保职员的人脸生物特点库扶植，抓拍人脸照片1689335张，创立医保羁系一人一档295106人，羁系在院人数1379人，羁系CT跟血透大项搜检3576条，试点病院人脸识别打卡率均匀82.33%，抽查指令完成率100%。停止6月尾，4家试点基层医院住院医疗总费用为12314975元，同比降低23.79%，此中南宁市交情病院同比降低46.61%，人次人头比同比降低6.02%，次均兼顾用度降低5.21%，病院正在床率到达了94%以上。
三、存在问题跟尽力标的目的
正在促进基金羁系方法翻新试点工作中，咱们虽然取得了初步成效，但也发明一些问题，对促进医保基金羁系方法翻新试点有了苏醒的研判。例如，试点医疗机构院内医保经管仍需与和谈经管无效跟尾，医保部分与卫健部分协同促进院内医保经管的事情有待增强，基于智能化手腕的基金羁系划定规矩有待美满，等等。
翻新医保管理，是一项持续性的系统工程，既要有明白的标的目的跟重点，也要有精准的方略跟步调。咱们将用党的十九届五中全会擘画的美妙蓝图激励斗志，用学习贯彻全会精神会聚能源，用斗争“十四五”、奋进新征程的姿态勇毅笃行，长于作为，连续促进医保管理翻新。依据《国务院办公厅对于促进医疗保障基金羁系轨制系统革新的指点定见》精力，保持问题导向跟方针导向，对症做好强弱项、补短板的事情。一是共同卫健部分促进定点医疗机构行业规范化扶植，增进定点医疗机构院内医保经管与行业规范化扶植无机跟尾，实现相互促进，井水不犯河水。二是实时总结试点工作履历，将院内医保经管归入医疗效劳和谈并推而广之。三是增强部分联动，建立健全定点医疗机构合规利用医保基金的激励约束机制。四是增强与高端智库跟专业机构的协作，连续深化促进医保基金羁系方法翻新试点，强化智能羁系手腕，晋升医保基金智能化羁系程度。