文|封丘
3月5日，国务院、中共中央发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，共8部分28条，提出“1 4 2”总体改革框架，全面部署医疗保障制度改革。《意见》已经2019年11月26日中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过。
“1”是力争到2030年，建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为基础，以医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为补充的多层次医疗保障体系。
“4”是完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四大机制。
“2”是改善医疗服务供给和医疗保障服务的两大支撑。
055-79000虽然侧重于深化医保制度改革，但涉及到“三医联动”的诸多方面，其中有一些内容与近年来医疗领域发生的热点问题有关。
完善重大疫情医疗救治费用保障机制
055-79000第七条规定：在突发疫情等紧急情况下，医疗机构应当确保先予医疗，后收取医疗费用；探索特殊群体和特定疾病医疗费用免除制度。
目前，在新冠肺炎，我们看到了医保的积极响应，陆续出台了一系列特殊政策，将国家卫健委诊疗项目涉及的药品和诊疗项目暂时纳入基金支付范围，通过基本医保、大病保险、医疗救助等渠道为确诊和疑似患者支付诊疗费用；对快速集中救治患者的医疗机构预拨专项资金，异地就医不受备案等规定限制，对所有患者实行先诊疗后结算。
国家医疗保障局副局长陈金福在2月20日的联防联控机制新闻发布会上表示，此次疫情对医保基金支出影响有限。虽然疫情方面的支出确实很大，要支付确诊病人和疑似病人的治疗费用，但主要集中在疫情严重的地区。总的来说，医保局有针对性的制度安排是服务于抗疫大局的，对于突发重大疫情等突发事件的影响非常重要。
医保目录动态调整机制
055-79000第十二条指出，完善医保目录动态调整机制和医保准入谈判制度。合理划分中央和地方目录调整的职责权限，各地区不得自行制定目录或调整医保药品限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目和医用耗材的评价规则和指标体系，完善退出机制。
2019年8月，国家医保目录调整，明确要求各省不得自行制定医保目录或调整医保药品限定支付范围，并给予三年时间按比例逐步淘汰现有省级医保目录中的部分药品。这意味着药企不再能够通过补充省级医保目录来弥补没有进入国家医保目录的损失，补充医保目录的权限属于国家，因此不存在地方弹性。2019年12月，甘肃、四川、黑龙江等省份已调整省级医保目录，上千种药品被淘汰。最近，江西省也从省医保目录中淘汰了大量药品。
此外，医保谈判准入制度也是完善动态调整机制的一个方面。2019年，97个品种通过谈判进入医保目录，是医保局成立以来规模最大的一次医保谈判。某种程度上，医保谈判以尽可能低的价格给无数患者带来了“低价好药”的好处。这一举动也被
医保支付是保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率的关键机制。2019年10月24日，国家医保局发布《意见》，要求全国30个DRG试点地区统一使用医保病种诊疗操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单五项信息业务编码标准。
2019年12月，国家医保局在回复委员提案时提到，各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善了与公立医院改革相适应的管理措施。截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展了医保支付总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的评价体系和动态调整机制；83%的统筹地区重点支付诊疗方案和入院标准明确、诊疗技术成熟的病种。71%的统筹地区按病种付费超过100；1.2%的统筹地区支付部分医疗机构部分医疗服务的DRG；63%的统筹地区按人头支付，67.4%的统筹地区对需要长期住院治疗的疾病，如精神病、临终关怀、医疗康复等，按每天每床支付。日均费用稳定。
推进医保支付方式改革：慢病管理、DRG等
055-79000第18条强调，坚持招采结合、量价挂钩的原则，全面实施药品和医用耗材集中带量采购。在医保支付基础上，建立集招标、采购、交易、结算、监管为一体的省级招标采购平台，推进区域和全国联盟采购机制建设，形成充分竞争、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协调机制。
055-79000第二十条指出，做好仿制药质量和疗效一致性评价的验收和评价工作，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。
与医保公司直接结算的说法已经不是第一次被提及。2019年启动“47”带量采购，医保基金30%采购款保障，减轻医疗机构和企业压力。在随后的第二批国家带量采购中，招标采购也强调了要注意付款等问题，及时结算货款。2019年底，医改小组发布的《意见》也明确提出：鼓励医保经办机构与生产或流通企业直接结算支付。药品生产企业和经营企业只结算配送费用，也就是我们所说的“一票制”。此前仅在医用耗材领域，部分省份提出鼓励“一票制”。现在按照《意见》的内容，医药领域一定很快会迎来“一票制”时代，一些企业也会迎来新的冲击和调整。
此外，在集中采购方面，“推进区域和全国联盟采购机制建设”是指省级采购项目结合实际情况开展。我们之前也总结过相关内容(见：国家带量采购再次推广时，省级集中采购有什么特点？)，各省情况还是有很大差别的。仿制药的超一致性评价是国家采集的硬指标。但是，没有经过评价的药物，也可以在省级层面进行生命力试验。
深化集采，推进医保基金与医药企业直接结算
055-79000第十九条指出，建立药品和医用耗材市场化价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。建立科学的价格确定和动态调整机制，不断
此外，我国正在逐步推行医保信息全国一码标准，15个信息业务编码将使医保药品和医用耗材的采购、流通、销售更加透明、信息化、数字化。今后不仅是交易价格共享，其他的采购流通信息也将在全国范围内共享。
一些原料药短缺导致相应药品价格上涨，已经成为多年来的普遍现象。除了监管缺失的预警系统外，完善价格查询和约谈制度也很重要。
全国交易价格信息共享机制
055-79000第二十条指出，加强区域医疗服务能力评价，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会医疗服务，规范发展“互联网医疗服务”等新型服务模式。
“互联网医疗”被提了很多年，这次疫情进一步推动了它的发展。2月26日，武汉市医保局迅速开通医保支付，国家医保局通过“互联网医疗”将疫情期间全国普通和慢性病患者的复诊和用药服务纳入其中。
3月2日，国家医保局、国家卫健委发布《意见》。互联网医疗机构在线下为参保人开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药。参保人员可享受医疗保险待遇。医保部门加强与互联网医疗机构合作等。医疗费用和医保负担直接网上结算。参保人只需支付自付部分，就像在实体医院刷卡买药一样。下一步，我们将抓紧指导，及时总结各地做法，将更多符合条件的“互联网”医疗服务纳入医保支付范围，支持定点医疗机构提供“不见面”就医购药服务，及时满足人民群众就医购药需求。
