文|黄国家医疗保障局基金监管处
新的情况是，资金监管的基础已经牢固建立。首先，政治保证指挥舵。习近平总书记多次作出指示，中央深改委专题研究作出决策部署，形成了今后一个时期资金监管的坚强政治保证，发挥了重要的凝聚作用。第二，法律制度的基础已经加快。055-79000已出台，相关定义、实施细则、行政处置标准等规范标准正在加快出台。三是各项制度不断完善。日常巡查、飞行检查、重点检查、智能监控、政府购买服务等监督检查体系逐步完善，全覆盖、无死角、重查处、重震慑的氛围不断强化。第四，能力保障夯实基础。全国超过1/3的省份设立了基金监管专职机构，监管人员和能力不断增强。
医疗保障是一项重要的民生制度，基金监管是这项制度顺利运行的重要保障。由于医疗保险中公认的高道德风险和医疗领域的信息不对称，加强基金监管更为重要。习近平总书记多次强调，医疗保险基金是人民的“救命钱”，必须妥善保管，对骗保行为绝不姑息。在国家医疗保障局成立三年来取得的进展和成绩的基础上，进一步加强基金监管，需要立足新阶段，分析新形势，把握新机遇，推动新发展。
一、立足新阶段
2018年国家医疗保障局成立以来，全国医保系统按照党中央、国务院决定部署，以基金监管为首要任务，强化日常监管，加快法治和制度建设，推进改革创新，取得阶段性重大进展。与三年前国家医保局成立时相比，基金监管的制度环境、法律环境、制度环境、舆论环境、社会氛围都发生了很大的变化。我们必须充分认识这些变化，增强信心和主动性。
（一）顶层设计基本完成。体现在两次中央深改会议通过的两个重要文件中。一是中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过、中共中央、国务院印发的《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确了未来十年我国特色医疗保障制度改革发展目标，要求健全强有力的基金监管机制，改革完善医保基金监管制度，完善创新基金监管模式，依法追究骗保行为责任。二是中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过、国务院办公厅印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对未来五年我国医保基金监管体制改革进行了顶层设计，明确了基本原则、主要目标、各项制度安排和能力建设。
（二）法治建设取得突破。2020年12月9日，国务院常务会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，由李克强总理于2021年1月15日发布，5月1日实施。这是我国医疗保险领域的第一部专门行政法规，也是医疗保险基金监管领域的第一部行政法规。条例对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员等使用医疗保险基金的行为进行了规范。明确监督管理的职责、监督检查的方式、相关主体的义务，并针对不同的违法情形规定相应的行政处罚措施。按照统筹规划、分步实施的原则，研究制定配套法规和没有
（三）日常监管威慑加强。国家医保局连续三年组织开展全国打击欺诈和保险诈骗专项治理，作为打击欺诈和保险诈骗的重要抓手。通过专项治理，全国实现了对两个机构监督检查的年度全覆盖。三年来，我们坚持监督检查全覆盖与补短板相结合，突出重点，拓展领域，遵循循序渐进的工作思路，将监督检查的重点从基层医疗机构拓展到大型医疗机构，从社会办医疗机构拓展到公立医疗机构，从定点医疗机构拓展到承办城乡居民大病保险的医疗保险经办机构和商业保险机构。2020年，在疫情防控的基础上，国家医保局、国家卫健委组织了两批61组飞行检查。全国共检查定点医疗机构62.7万家，占全国所有定点医疗机构的99.8%。共查处违法违规医疗机构40.1万家，追回医保基金223.11亿元。资金监管高压进一步加强。
（四）综合监管持续发力。2018年国家医保局成立之初，将与国家卫健委、公安部、国家美国食品药品监督管理局联合开展专项行动。按照改革完善医药卫生行业综合监管体制工作方案，会同有关部委联合开展综合监督检查。医保医保、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门在联合执法、案件移送、联合惩戒等方面取得积极进展。形成了一批典型和经验，有几个省建立了部门联席会议制度。如江苏淮安在市级医保智能监控系统中嵌入“纪委监察”模块，全面实施联合惩戒；湖南长沙医保部门与公安部门共建反医疗欺诈大数据实验室。通过公安和医保数据的碰撞，发现诈骗和保险诈骗的疑点，完善执行的衔接机制，促进协同联查，形成整合优势。
（五）社会监督渐成氛围。突出表现在三个方面：一是建立举报奖励制度。2018年11月，国家医保局、财政部发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，设立全国打击欺诈和保险诈骗电话，随后开通信访、网站、微信微信官方账号等投诉举报渠道。31个省份都出台了举报奖励的具体办法。2020年全年，国家医保局从各种渠道收到的报告超过6000份。经核查反馈，涉案金额1.7亿元。共奖励举报人1133人，奖励金额214万元。二是宣传曝光，形成氛围。国家医保局将每年4月指定为基金监管集中宣传月，连续三年在全国部署开展集中宣传月活动，建立欺诈骗保典型案件曝光机制，引导社会媒体与医保监管形成良性互动，构建全社会关注和自觉维护医保基金安全的良好氛围。三是建立和完善“社会监督员”制度。开展“网格化”管理，解决基层监管力量薄弱、“最后一公里”盲区等难点问题。一些城镇在乡镇社区设有兼职医保管理员，将医保基金的监管、宣传和经办服务延伸到最基层。
二、把握新形势
新形势首先在于国内国际经济社会发展大势。从国内来看，十九届五中全会对国民经济和社会做出了总体设计和系统规划
新形势还在于基金监管的基础不断扎牢。首先，政治保证定向舵。习近平总书记多次作出指示，中央深改委专题研究作出决策部署，形成了今后一个时期资金监管的坚强政治保证，发挥了重要的凝聚作用。第二，加快了法制建设。055-79000已出台，相关定义、实施细则、行政处置标准等规范标准正在加快出台。三是各项制度不断完善。日常巡查、飞行检查、重点检查、智能监控、政府购买服务等监督检查体系逐步完善，全覆盖、无死角、重查处、重震慑的氛围不断强化。第四，能力保障夯实基础。全国超过1/3的省份设立了基金监管专职机构，监管人员和能力不断增强。
新形势还在于新的挑战和新的风险。从外部环境看，新冠肺炎疫情给世界经济社会发展带来了巨大而深远的影响。积极应对疫情的正常发展，管好人民群众的“救命钱”，是基金监管工作必须面对的现实问题。与此同时，老龄化、新型业务人员参保、“互联网医疗”等新型服务业态加速发展，对基金安全和监管提出新的挑战。
从监管的实践来看，医保治理逐渐从扩大覆盖面、提高标准的外延式发展转向完善机制、系统整合的精细化管理，给基金监管带来三大挑战。首先是保险欺诈的变化。随着监管力度的加强，重复收费、变更收费、伪造单据票据等传统违法违规行为将迅速减少，医保基金使用中的违法违规行为将由显性转为隐形，呈现出跨区域、电子化的特点。第二是监管重心的转移。加快DRG、DIP等支付方式改革，从机制上控制项目支付背景下的过度医疗。而医疗不足、病种多等新的违法行为，将考验监管的能力和水平。三是监管范围的延伸。长期护理保险、门诊保障制度和跨省事项的建立、推广和实施加快，基金监管的内涵范围不断扩大，对基金监管提出了新的要求。
三、构建新格局
站在新的历史交汇点上，在中华民族复兴的宏伟蓝图下，医保基金监管要严格落实党中央、国务院的决策部署，按照习近平总书记重要指示精神，当好“猴王”和“唐僧肉”，胸怀大局，提高站位，把握新要求，实现新作为，以严的标准、细的措施、实的作风推动医保基金监管深入发展。
一是持续推进基金监管制度建设。加强监管，首先要扎紧制度的笼子，对侵蚀医保基金的行为“零容忍”。以医疗保障“十四五”规划编制为契机，完善基金监管长效机制，坚持不懈。在形成高压震慑、营造不敢违法违规局面的同时，深化医保重点领域改革，研究不能也不想违法违规的机制，立足现有管理手段，让制度长出“牙齿”，建立有效的治本之策。同时，推进前沿向内改革，加强组织领导，研究制定内部风险防控制度，完善激励问责机制。
二是持续推进法制化规范化建设。实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善基金监管法律法规体系，全面提高基金监管法制化水平，切实推进知法、守法、执法
三是积极发挥综合监管效能。突破监管条块分割的局面，构建“横向到边、纵向到底”的协同监管格局。今年重点是以“假病人”、“假条件”、“假票据”问题为重点，联合公安、卫生等部门开展打击“三假”欺诈和保险诈骗专项整治，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈和保险诈骗行为。落实医疗保障部门移交纪检监察机关的医疗保障资金监管线索发现机制。同时，根据社会信用体系建设总体安排，探索医疗保险领域信用管理，推进分类管理，实施联合奖惩，发挥联合惩戒的威慑力。
四是充分用好社会监督机制。促进行业自律和自我规范。充分发挥商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方的专业力量，规范购买服务行为，建立健全购买服务评价机制，建立激励约束兼容的工作机制。邀请新闻媒体参与飞行检查、暗访等活动。完善社会监督员、“举报者”和举报奖励制度，鼓励和引导家庭医生在基层发挥“把关人”作用，共同构筑基金安全防线。加大宣传曝光力度，选择有代表性、有影响力的案件信息在全国曝光台公开曝光。形成推动群众参与、广泛监督的良好局面。
五是大力促进信息技术赋能。医疗保险信息系统是提高医疗保险治理水平的重要支撑。依托全国统一的医疗保险基础信息数据库和基础信息管理系统，全面提升医疗保险政策执行和服务能力。升级智能监控系统，扩充知识库和规则库，将DRG、DIP等支付方式改革和“互联网医疗”纳入智能监控范围。启动互联网加医保基金监管试点探索，积极推广“视频监控”、“人脸识别”、“电子监管码”等新技术应用，进一步丰富监管手段，实施以远程监管、移动监管、预警防范为特征的非现场监管。通过大数据智能监控，更好地保障医保基金安全，留住人民群众的“养命钱”。