2009年至2011年3年间,上海市医保监督检查部门运用网络实时监控系统对个人门诊和药店购药进行监督审核,以防止和打击欺诈骗保行为。在这期间,该部门成功追回了545.06万元的“救命钱”,这些资金应该用于治疗患者,但被不法分子用于其他用途。
2011年3月4日,该部门的工作人员在网上监控发现,70岁参保人王某的医保卡出现异常,涉及普陀区、闸北区的6家医院,结算医保费用1628.45元。该工作人员立刻启动了网上实时监控系统,密切关注该医保卡的就诊动向,并与就诊医院联系。短短1个小时内,该卡在3家医院挂号8次,结算医保费用1087.17元,这些异常行为使得网上实时监控系统突然鸣叫,显示该医保卡正在同济医院挂号。工作人员立即前往,在医院的全力协助下对还在刷卡结算的吴某进行了有效控制,并报警。
经过调查,30多岁的吴某是上海市无业人员,他在一家社区卫生服务中心盗走王某的医保卡后疯狂配药,涉及金额达545.06万元。吴某的行为涉嫌冒用其他数张医保卡,出借、冒用、伪造医保凭证等违规行为。
上海市医疗保险监督所所长陈兴明表示:“参保人员过量储备或滥用药品,出借、冒用、伪造医保凭证等违规行为,是我们监督检查的重点。我们按照日、月、年各个时间段,对网上实时监控系统设置13个动态医保监控指标,包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等,通过计算机分析系统进行实时筛查,从中发现违规线索。”
据了解,自2008年12月起,上海市医保监督部门建立了网上预警机制,提前到事中、事前监督医保监督,及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。在这3年间,该部门对立面进行实时监控,面