推进国家医联体建设是医疗服务市场供给侧改革的重要举措。站在医疗服务市场的需求端，医保部门要从理论和实践两个层面准确把握医联体是什么、如何看待、如何做这三个问题。
第一个问题，“是什么”
从产业组织经济学的角度来看，医联体并不是一个新生事物，本质上是一种企业集群组织。20世纪90年代以来，企业集群理论得到了充分发展。因此，医联体是什么、如何发展的问题可以在企业集群理论的框架下解决。
企业集群大致有三种类型：第一种是围绕市场形成的企业集群，企业之间共享市场信息。这样的企业集群只会把市场越做越大，几乎无助于行业的技术升级；第二类是围绕产业链形成的企业集群，其中的企业属于同一产业链的上下游分工，这类企业集群通过上下游分工对行业的技术进步做出一定的贡献。第三类是围绕技术标准形成的企业集群，如集团公司下形成的大量卫星子公司。集团公司总部制定统一的技术标准，各子公司共享技术标准，从而整体提升整个行业的技术水平。根据熊彼特的理论，技术进步是社会福利增加的最终源泉。
因此，我们也可以大致将医联体分为三类：
第一种是基于患者资源的松散型医联体。医院围绕患者市场联动，共同共享患者资源，实现患者在医联体内部不同医院间的最优配置。医院医生的技术水平和医院的管理水平没有得到根本的提高。这种医联体有利于医院增加重复性工作的收入，但对提高社会福利没有明显贡献。
第二类是基于技术分工的合作医疗联合体。医联体不同医院根据自身技术优势实现分工。比如上级医院侧重于疑难重症的治疗，下级基层医院侧重于小病的治疗和康复。
这种医联体有利于医生通过深化分工来提高自己的熟练度和技能。上级医院的医生会把看小病的时间花在研究大病上，下级医院的医生可以把更多的精力用在后期康复上做得更好。合作医联体在一定程度上促进了医联体整体医疗技术进步，有利于社会服务水平的提高。
但值得注意的是，这种医联体最终会导致上级医院因医疗技术的提高而形成更强的技术垄断地位。客观上，大医院越来越大，低级别医院固化在较低的技术层面。
第三类是基于技术标准的组织型医联体。医联体上下级医院之间存在高度的组织内化，这种高度组织化的医联体必须具备两个特征：一是技术一体化，医生可以根据要求在上下级医院之间自由流动，上下级医院之间形成一体化的医疗技术规范和业务标准；第二，财务一体化，因为技术已经在上下级医院之间共享，必然导致技术带来的财富的统一核算和分配。这是一种高层次的医联体，最终会导致医联体资产的整合，形成统一的医疗集团。
第二个问题，“怎么看”
作为一名医保从业者，我个人对当前国家推进医联体建设有三点粗浅认识，应该从完善整个医疗服务市场机制的立场来判断：
首先，缺点
比如90年代中国的企业产权制度改革，就是国家通过抓大放小的方式，在短时间内刻意培养了一批微观市场主体，然后放水养鱼，形成了今天欣欣向荣的社会主义市场经济体制。市场有制度惯性。由于历史原因，我国医疗市场形成了高水平公立医疗机构资源高度集中，基层医疗机构人财物匮乏的现状。在这样的现实条件下，依靠市场的内生演进来实现基层医疗机构的发展将是一个极其漫长的过程。
因此，需要国家以强制手段打破高层次医疗资源的垄断，反哺基层医疗机构，甚至用行政手段刻意培育基层医疗机构，以强化基层医疗市场的微观主体。医联体是符合这一改革思路的有效途径。但值得注意的是，按照这种思路，医联体建设的目的是放大基层医疗市场的微观主体，完善整个医疗市场的新生态；而不是成为高档医疗市场的微观主体，固化原有的市场惯性。
医疗保险部门要真正理解习近平总书记提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的思想。它们是有机统一的，而不是相互否定的。二者不可割裂、对立，也不能让市场在资源配置中的决定性作用取代甚至否定政府的作用。更好发挥政府作用，不能代替甚至否定市场在资源配置中起决定性作用这一重要结论(2014年5月26日习近平总书记在十八届中央政治局第十五次集体学习时的讲话要点)。要充分运用辩证法和两点论，按照党的十八届三中全会以来“市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的要求，从社会主义市场经济体制建设的宏观框架中把握这一新命题。
第二，要防范医联体建设中社会公益性的丧失。一般来说，医联体的纵向整合会导致上级医疗机构和下级医疗机构之间匹配患者资源的交易成本降低。原来上级医疗机构依靠市场自由寻找患者，现在通过医联体内部指令直接分配患者资源。
这种医联体可能导致两种交易成本的增加：一种是医联体整合后，下级医疗机构的医疗技术水平因医生诊治复杂疾病的机会减少而直接降低(全部转移到上级医疗机构)，下级医疗机构直接降为上级医疗机构的门诊分诊科和后期康复科；二是患者福利进一步流失，这种流失是隐蔽的，往往无法直接观察到。主要是医联体导致医疗市场供应商垄断程度增加，进而削弱患者(医保部门)作为需求方在医疗服务市场的议价能力。医疗保险部门为同样的医疗服务支付了更多的费用。
因此，在推进医联体建设中，各部门要谨防社会公益性丧失，不要迷信神话医联体。更何况不管实际情况如何，都要用运动的方式搞医联体。在推进医联体建设上，政府不能搞包办婚姻，应该搞自由恋爱，苦瓜不甜。
第三，医保部门要建立适用于不同层级医联体的医保管理模式。医保部门和医联体的关系不再是简单的第三方支付方和医疗机构的关系。医疗协会的垂直整合是
第二个层次是合作医疗联合体，其中上下级医疗机构之间的技术链已经整合，但财务链尚未整合。这种医联体因为知识的深化带来新的利润而惠及患者，医保部门和上下医疗机构分别实行协议管理，报销比例适当倾斜。比如医联体，从下级医疗机构转诊到上级医疗机构时，按照下级医疗机构的报销比例支付，从上级医疗机构转诊到下级医疗机构时，免起付线。
第三层次是组织医联体，上下医疗机构之间的技术链和财务链很好的融合在一起。这是一个高层次的医联体，相当于一个高度紧密的医疗集团。如果医保部门仍然按照原来的方式单独管理医联体内的医疗机构，将很难抵御这种高度紧凑的医联体带来的市场和技术垄断优势，对很多医联体内部的逐利行为也将无可奈何。医保部门要实行一体化管理，与全医联体协商，统一定点，统一支付，实行嵌入式管理。
第三个问题，“怎么办”
医学会的组织化是其发展的必然趋势。A型医学协会类似于HMO组织。在HMO组织中，医疗保险管理最重要的特点是医疗保险管理直接嵌入到所有的医疗计划中。为了适应医联体的发展，医保部门只有发展嵌入式医保管理模式，从原来基于成本审核的结果管理转变为基于质量控制的过程管理。大致说来，在医联体建设中，医保部门要做好三件事：
第一，培育医疗保险嵌入式管理主体。目前医保部门处理的是医疗机构的管理，医疗机构的管理再通过内部部门把各种管理指令传递给各个科室和医生。其中，各医疗机构的医保办起着中枢神经的作用。但在现行体制下，各医疗机构的医保办是医疗机构的内设部门，人财物的管辖权在于医疗机构的管理。因此，医疗机构医保办的一切行为都是以医疗机构利益最大化为目标。所以医保部门试图管理医生的医疗行为，犹如雾里看花。医联体成立后，医疗机构内部关系会更加复杂。医疗保险部门要想建立有效的管理，就必须将管理的触角直接伸向科室。
因此，医保部门应探索建立医联体认可管理模式，直接向医疗机构派驻医保管理人员，对医疗机构内部医保管理过程进行监控。结合公立医疗机构人事制度改革，可建立医院医保办主任委派制，医保办主任由医保部门聘任，直接向医保部门负责。
第二，强化医疗保险的规范化管理机制。目前医保对医疗机构的管理主要是费用审核，一般是以财务合规为基础，兼顾部分医疗行为合理性判断的结果管理。从这些年的医保实践来看，实证医学的属性往往导致公众说它公平合理，就是明知涉嫌骗取医保基金，医保部门却无计可施，或者对结果掉以轻心。根本原因是医保部门的痛点是缺乏必要的技术标准
第三，探索医疗第三方评价。与医联体接轨，医保费用统筹支付，医保监管微观管控。与过去只注重结果审核管理相比，医联体的医保管理应更加注重医联体内部上下级医疗机构之间不同医疗行为分工的评价。医疗行为评价的难点在于经验医学带来的不确定性。经验在一定程度上是不可证伪的，这直接导致一些医疗行为无法被直接观察和量化评价。
解决这一问题的方法有两种：一种是利用统计学方法，将相对标准区间设定在经验医学引起的不确定性的可接受范围内，如DGRs技术，已经证明理想是美好的，现实是骨感的；另一种是利用人工智能学习技术。现在，该技术揭示了人工智能技术和贝叶斯算法的综合应用几乎可以模拟现实世界中的大量情况。经过反复学习和锻炼的就医路径模型，将为现实世界中医生医疗行为的合理性提供参考样本。这种通过人工智能反复学习形成的参考样本，是医保支付的重要依据。而且基于人工智能学习技术，建立了医保支付与医生技术改进之间的反馈学习机制。一方面，医保缴费基数计算更准确；另一方面，允许医生根据医保支付的基础，不断改进医疗行为。
可以预见，下一步，医保部门将作为第三方使用人工智能技术，高层次组织医联体的微观管理前景令人鼓舞。
面对复杂的市场环境和利益纠葛，医保部门既要全力以赴落实中央关于医改的政策，又要警惕歪嘴和尚念经。怎么看，怎么做，尤为重要。
我们要用好习近平总书记治国理政的思想武器，围绕建设健康中国的总要求，坚持马克思主义认识论和方法论，准确把握医联体建设等医改中遇到的新问题，正确分析医疗市场供给侧变化的正负因素，积极在医保理论模式、医保管理理念、医保管理模式等方面进行全新探索，以适应新时期医药卫生体制改革的新形势。