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大病保险“太仓样本” 初衷也是为了所有参保人

2023-02-18 责任编辑:未填 浏览数:8 恩都医药招商网

  继2008年实行城乡居民医保并轨后,2011年,江苏省太仓市又探索建立了覆盖全体职工医保和城乡居民医保参保人群的大病保险制度,从而成为全国大病保险政策的主要参考样本。大病保险为何引入商保公司、会不会刺激过度医疗、存不存在用大家的救命钱为少数人看病等诸多质疑,在太仓都能找到现实的明确答案。
  “有了大病保险,我们更不会放弃治疗”
  “我情愿少输两次血小板,也想要一台笔记本电脑。”25岁的小蒋躺在太仓市第一人民医院血液肿瘤科的病房里,对父母坚持着自己的请求。
  今年刚过50岁的老蒋,禁不住下意识地摸了摸自己的口袋。“不是孩子不懂事。”老蒋对记者说,从去年9月住院以来,孩子一天也没下过床,实在太寂寞了。
  老蒋一家是太仓市南郊村人,夫妻俩一个月的打工收入仅有3000多元。“从2006年以来,孩子已陆续生了3次大病。”老蒋说,还在大三时小蒋就得了病毒性脑炎,当时花了5万多元,新农合报销了几千元;2007年,孩子得了肺栓塞,总共用了10万多元,医保报销4.7万元;去年9月,刚刚大学毕业的小蒋又被查出患有骨髓增生异常综合征,这是一种恶性血液病,主要表现就是贫血、出血和感染。
  “这次幸亏有了大病保险。”老蒋拿出医保报销单据给记者看。去年,小蒋的医药费用累计报销4次,总费用345267元,医保报销256767元,个人自负88500元,在这个基础上,大病保险又赔付了43156元,小蒋个人支付了45344元。今年,小蒋的医药费又报销了一次,总费用120243元,医保报销104891元,大病保险赔付了2600元,个人支付了12752元。
  太仓市第一人民医院血液肿瘤科副主任程旭告诉记者,小蒋刚发病时曾到苏州治疗,使用了最新的******,但效果并不明显。现在,患者已经经历了十几次抢救,只能对症治疗,贫血时就输血、发生感染就用高级抗生素,而这些费用在基本医保里都不能报销。
  尽管已经欠下了十几万元的外债,但拿到大病保险报销款后,老蒋还是给儿子买了一台电脑。“这场病让我们实在没有办法了。”老蒋红着眼圈说,“最多时,一天就花了1.8万元,真是一年的收入一天就用掉了。但再难也要救孩子,现在有了大病保险,我们更不会放弃治疗了。”
  事实上,在实施大病保险之前,作为经济发达地区,太仓市基本医保的报销水平已位于全国前列。2008年,太仓市实行城乡居民医保并轨,职工医保和城乡居民医保均由人力资源和社会保障局统一管理。为减轻大病患者的个人负担,太仓市推出了“四个倾斜”特惠措施,即向特殊疾病倾斜、向困难人群倾斜、向老人倾斜、向基层倾斜,其中特别提高了23个特殊病种的报销额度,放宽了抢救用药及特殊用药的目录范围。
  但从实际报销比例来看,像小蒋这样的大病患者个人医疗负担依然很大。太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊算了一笔账,全市每年住院费用在15万元以上的有200人~300人,占基本医保参保人数的万分之五左右,而这部分人的实际结报率仅为50%多一点。
  陆俊认为,这200人~300人,起码涉及两三百个家庭,他们最容易因病致贫、因病返贫,也最需要医保制度的保护。但基本医保毕竟是一项以“保基本”为主的普惠制度,为了给高额医疗费用人群“特惠”待遇,太仓市于2011年探索建立了覆盖全体职工医保和城乡居民医保参保人群的大病保险制度。这个制度关注实际负担,突破了医保报销目录、病种和报销封顶线的限制。
  “自费超过个人年收入一半就予以保障”
  到底医疗费用超过多少的患者应该享受大病保险?据前3年大病医疗保障数据和经办管理现状,太仓市人社局进行测算分析后,划定了大病保险补偿起付线:住院费用中,在基本医保政策范围内报销后,医保目录内自付部分和目录外自费部分加起来总额为1万元,其中单次住院医疗费用不满1万元的,可在同一个医保结算年度内累计。从1万元到50万元以上,共分为1万元~2万元、2万元~3万元、3万元~4万元等13个费用段,越往后金额跨度越大,补偿比例也从53%提升到82%,补偿额度不封顶。
  陆俊解释说,之所以将1万元确定为起付线,是因为2011年太仓城乡居民人均收入为1.8万多元,“我们认为一旦医疗自负部分超过个人年收入的一半以上,大病保险就应该予以保障”。
  设计之初,人社局对各费用段达到的实际报销水平有一个目标期望值:5万元~10万元的从原来的55%提升到70%、10万元~20万元的为75%、20万元以上的达到80%以上。根据以往的数据测算,2011年太仓市的大病保险保费应为2168万元,职工医保、城乡居民医保参保人员每人每年分别需要50元和20元。
  大病保险保费并不需要参保人额外支付,而是从医保基金结余里提取。陆俊说,2010年,太仓市医保基金累计结余6.5亿多元,2168万元大病保费仅相当于基金结余的3%,比结余的利息还少。运行一年,大病保险让2604名大病患者不同程度受益,其中总费用超过15万元的有207人,这部分人的实际报销比例普遍达到80%以上。
  一些学者对太仓模式提出质疑
  然而,一些学者对太仓模式提出质疑:用大家的钱对少数人“特惠”到底合不合理?
  陆俊认为,大病保险“特惠”的前提是没有影响基本医保待遇,实际上是基本医保的延伸和补充,是对大病医疗费用的二次补偿。制定这一制度的出发点不是为了少数人,而是为了所有参保人。每个人都有生大病的几率,如果参保人没有大病,基本医保报销待遇一分不少;一旦生了大病,每个参保人都有大病保险给予保障。但谁又会“羡慕”生大病的人呢?
  有学者进一步发问,既然要保障大家的利益,为什么不直接提高基本医保的报销比例?
  对此,太仓市人社局医保中心主任钱瑛琦说,2011年,太仓市职工医保住院政策范围报销比例为90%,城乡居民医保也达到了68%;其中,退休公务员在基层医疗机构看病的结报比例已经达到99.5%。可以说,在政策范围内报销的比例已经没有太大的提升空间,要解决大病患者目录外的费用负担除非把目录放宽。
  陆俊也认为,即便基本医保报销比例已经很高,但大病患者的总费用中仍然有20%~30%在政策报销范围之外,如果大尺度地放开目录,医保基金势必难以承受,“正是为了给大病患者解决目录外的负担,太仓才推出了大病保险”。
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