根据安徽省卫生厅对皖南、皖中和皖北等地的乡镇卫生院调查发现,药品加成率最低为82%,最高的竟达167%。取消药品加成、实行“零差率”,真的能一劳永逸吗?
“实行药品零差率销售,如果仅仅在取消药品加成进行补偿上做文章,改革将难以持久见效。同样,如果绕过‘以药补医’等体制性牵绊,孤立地去实现基本药物制度改革,只能是‘按下葫芦浮起瓢’。”安徽省常务副省长孙志刚认为,“以药养医”体制已经渗透到基层医疗卫生机构的方方面面,导致基层医疗卫生机构过分强调营利性,致使其公益性不断弱化。要改革,就必须重建基层医药卫生体制。
2010年新年伊始,安徽省在全国率先推行基层医药卫生体制综合改革,截至9月1日,在全省105个县区全面展开,试图使其乡镇卫生院回归公益。其中,变革“人事财物”制度是关键。
“通过竞聘,我被定岗为儿科医生,现在每月基本工资扣除医保、住房公积金还有1317元,加上绩效工资每月能拿到2000元左右。”现年27岁的安徽六安市金安区钟店乡卫生院儿科医生李兵告诉记者。而之前,他虽具有执业医师资格,但一直为卫生院临时聘用人员,每月加上值班费还不到800元。
受益于安徽省综合医疗卫生体制改革中建立的“因事设岗、竞聘上岗”的用人机制的不止李兵一人,还有4000多名有资质、有专长的编外人员和公开招募的医学类大学生,他们通过竞争上岗纳入了编制管理。在首批完成分流后的实际上岗人员中,专业技术岗位人员占总数的87.2%,比改革前提高11.1个百分点,同时6802人被成功分流。
“以前,‘临时工挣钱养正式工的现象’在基层医疗机构很普遍。”安徽省卫生厅厅长高开焰介绍说,那时全省乡镇卫生院共有员工6万多人,其中专业技术人员中有本科学历的寥寥无几,更有近1800人无任何学历。人才无法引进,即使进来了也只能以临时工的身份被聘用。
“安徽此次基层综合医改的一个重大创新正是‘定编定岗不定身份’,这一‘岗’并不能定终生,一旦离开便不再‘吃皇粮’。”安徽省编办副主任陈晓淮认为,虽然乡镇卫生院被明确为基层公益性医疗卫生事业单位,但岗位却真正成为了一个平台,有利于人员的流动,同时实行绩效工资,避免回到吃“大锅饭”局面。
“不像以前老想‘开药方’多拿‘红包’了。”李兵告诉记者,现在靠诊疗量和患者的满意度等绩效考核,自己可以拿到绩效工资,占到了整个月收入的4成。
“此次改革不但涉及到人事制度,而且财物管理也在变革之中。”高开焰介绍,改革取消了基层医疗机构的账户,统一交由县级国库管理。乡镇卫生院院长今后不再有拥有财权,但只要干得好,将会由县级国库中心返还奖金。
高开焰告诉记者,乡镇卫生院改革前的债务如何化解,目前还没有明确的政策。此外,由于取消药品加成政策导致村医的处境也日渐尴尬。“我们觉得应该将村卫生室纳入医改补贴的范围,毕竟这是整个医疗服务体系的末端。”高开焰说。
“但不能紧盯着药品,”刘国恩认为,“虽然在基层推行基本药物招投标政策在一定程度上能抑制药价,但药价虚高是个结果,不是原因,关键在于‘以药养医’的观念导向以及由此形成的医疗体制必须被‘连根拔起’。”
“目前我国医疗服务价格是扭曲的。”刘国恩解释说,医院是亏本经营,医生多年的专业学习不能得到合理的价值体现,所以他们才会从药品加成上寻求补偿。
“关键要尊重医生的价值,解放医生。”北京协和医学院教授、公共卫生学院院长、《健康管理》杂志主编黄建始认为,医生应该像律师那样成为自由职业者,国家应该加快探索医生多点执业的政策,充分调动医生的积极性。
刘国恩认为,应该通过市场客观地反映医生的劳动价值,也应该通过市场调节医院的床位费和护理费等价格,而不仅仅依靠行政手段。