江苏省盐城市亭湖区新洋街道社区卫生服务中心 凶联军、陈凤芹
慢性病多起病藏匿，病程少，病情拖延不愈，病因庞大，不成治愈，安康损伤跟社会伤害严峻，始终是下层卫生效劳机构安康经管的重点跟难点。现阶段高血压、糖尿病患者是咱们慢性病经管的次要工具，近年来中间应用医防融会+专科指点、家庭医生个性化签约效劳、名目化经管、信息化支持等多举并措，努力提高慢性病管理水平，晋升整体效劳才能，造成了“年夜安康”“年夜卫生”理念下安康教导与安康增进、防备、医治、经管病愈等一体化的效劳流程，加强了干部取得感，成为干部安康货真价实的守门人。
一、 经管近况
亭湖区新洋街道社区卫生服务中心建立于2014年12月29驲，下辖7个村居5个社区卫生服务站（室），辖区常住人口数59900人。中间中西医偏重以西医病愈为特征，是融“安康教导、防备、保健、病愈、医治、计划生育技巧指点”为六位一体的社区卫生效劳机构。
中间组建12支家庭医生效劳团队， 实验“分片包干，网络化经管，团队协作，责任到人”的家庭医生责任制，以“契约式”情势增进家庭医生效劳团队使用现代医学形式自动效劳、上门服务、与辖区住民树立安康稳定的安康效劳协作关联，每一名住民皆有本人的家庭医生。家庭医生效劳团队成员每周用2天工夫为慢性病患者供给上门服务。安康团队正在为住民树立安康档案的根底上，注重念好“下糖精”（高血压、糖尿病、重症精神病人）“老小孕”（65岁以上老年人、0-7岁儿童跟孕产妇）等三字经，为分歧的住民量身定做超值特性效劳包。
至2017岁尾共美满安康档案51889份，经管了高血压患者4129人，范例经管率52.02%，糖尿病患者1657人，范例经管率48.03%，建立了高血压自我管理小组1个，糖尿病自我管理小组2个。
两、 次要做法
1、 医防融会，专科指点。
现阶段中间次要经由过程安康教导宣扬、义诊征询、村级卫生服务站上报、门诊诊疗（首诊测血压等）、住民安康体检和专项筛查等方式发明高血压、糖尿病患者，由发明的医护人员树立慢病档案，归入规范化经管；对归入经管的患者交由全科大夫，接管规范化诊治用药，并拟定个性化的安康干涉干与计划；然后分村（居）由照顾护士、公共卫生等专业职员对其停止慢病随访，将随访成果实时录入管理系统。同时参加区人民病院、市中医院等两、三级病院的医疗联合体，由专科专家供给技巧指点并展开双向转诊效劳。
2、团队效劳，特性签约。
中间现有家庭医生安康效劳团队12个，团队长是团队效劳事情的第一责任人，由中间遴派营业闇练、责任心强、存在执业资格的全科大夫、护士及公卫大夫、医药技职员、村卫生室墟落大夫共5人构成；现阶段共签约糖尿病患者1657名，签约率100%，有偿签约652人，有偿签约率39.34%；签约高血压患者3535名，签约率85.21%，此中有偿签约1213人，有偿签约率34.31%；针对高血压、糖尿病患者拟定个性化的有偿效劳包，如为糖尿病患者增长静脉血糖、糖化血红蛋白、血脂剖析等搜检名目等；对高血压患者增长同型半胱氨酸、肾功能、心电图等搜检名目，拟定个性化经管计划的同时，发放联系卡，增强随访相同次数，通顺绿色转诊通道等。个性化签约亲密了医患关联，必然水平天进步了依从性，也进步了慢病的范例经管率。
3、项目管理，志在远期。
今年以来，中间正在区卫生计生委的同一指导下，对慢性病患者实验为期2-3年的名目化经管。
如糖尿病“3+1”项目管理：项目管理次要内容是节制血压、降低LDL、保持血糖不变、按期监测并发症；对经管的200名糖尿病患者每一年停止一次次要并发症评价，包罗心电图、眼底、糖尿病足筛査及尿微量白蛋白渗出率检査等。对糖化血红蛋白达标的保持期患者每3个月随访一次，3个月后再次评价；对糖化血红蛋白没有达标的调整期患者实时调剂医治计划，追加随访次数。同时扶植范例的糖尿病小屋，自我管理小组按期展开举止。
H型高血压经管：遵守重点人群优先笼罩、优先筛查监测、优先效劳经管的准则，对辖区内70%以上的患者停止同型半胱氨酸检测事情，正在患者知情同意的根底上，对确诊H型高血压的患者停止为期两年的范例医治跟经管，2018岁尾的筛查方针没有低于高血压患者的95%。
4、信息支持，提档加速。
关于慢病经管来讲区域公共卫生经管平台只是信息化扶植的一部分，有树立并更新安康档案的功用，纪录随访环境等功用；此外手机APP家庭医生签约体系可以为患者供给现场签约效劳，病患的家眷可以用手机查问各项查体成果及随访纪录等。每一个效劳团队为慢病患者及其家眷建了微信群，有问题可以随时失掉解答跟效劳。
关于高血压患者，中间经由过程“硬件+软件+效劳”的形式，以互联网近程医疗、云平台技巧为帮助手腕。可以实现近程静态血压监测，每一份静态讲述，皆能失掉来自权势巨子三甲病院、和中国高血压同盟专家的近程人工判读效劳。
此外为进入名目化经管的慢性病患者专门树立了区慢病管理系统，自力专门的管理体系让经管更专业、更体系，各项数据的变更也更直观更范例更到位。
三、 存在问题及对策
1、 患者依从性有待进步。
从咱们的经管理论中，发明部门患者依从性较差：如他们认为生病只有定时吃药就行，很少丈量血压、血糖值，关于医护人员的近距离介入很恶感；部门男性患者抽烟、饮酒等不良生涯方法不克不及改良；另有患者私自调剂药量或是停药，认为不感到或是血压、血糖值畸形便可以停药等等。这些皆便明咱们的安康教导跟安康增进事情须要增强，全科大夫正在诊疗进程中范例用药的同时必然不克不及抓紧健教事情，拟将将此项工作归入审核系统，确保大夫正在为患者开具药物的同时开具健教处方。
2、 整体效劳才能有待晋升。现阶段下层医疗机构普遍存在专业的医务人员缺乏，业务水平良莠不齐，职员流动性较大等难题，整体效劳才能有待晋升。拟经由过程引进高层次医技职员，与两、三级病院深度协作，按期不定期展开多种形式的培训举止，加大设备投入及晋升医务人员奖励性绩效等方法以晋升效劳才能。
3、 信息化效劳有待加强。关于慢性病经管来讲，信息化系统若何正在医治跟经管环节无机跟尾尤为重要，如门诊病历体系与住民安康档案管理系统（区域公共卫生经管平台）相联接；美满近程会诊体系，正在影像、心电、磨练等远程管理中间畸形运转的根底上增长转诊、预定功用，可以极大地为慢性病患者提供方便。